Covid-19 : une maladie autant vasculaire que pulmonaire

Tout est parti d’un constat et d’une incompréhension. « Nous nous sommes rendus compte assez vite qu’un certain nombre de patients atteints d’une forme grave de la Covid-19 avec d’importantes difficultés respiratoires ne présentaient pas en corolaire un nombre suffisant d’alvéoles pulmonaires atteintes pour justifier leur état de détresse respiratoire aiguë et la nécessaire utilisation d’une ventilation mécanique. Certains patients pris en charge en urgence affichaient jusqu’à 75 % d’alvéoles intactes ! Pire, ces patients ne semblaient pas répondre aux mesures d’oxygénation intensives prises pour les soigner », raconte Éric Delabrousse, chef du pôle d’imagerie médicale du CHRU de Besançon. Pour résoudre cette apparente singularité, le professeur repose les bases de ce qui définit l’insuffisance respiratoire. Si celle-ci peut être vue comme l’incapacité du système respiratoire à apporter, via le système sanguin, suffisamment d’oxygène aux organes, cette défaillance peut relever de deux principales causes. Elle peut être soit restrictive, c’est-à-dire liée notamment à une altération de la fonction de pompe respiratoire exercée par les poumons, soit obstructive, avec, par exemple, un flux sanguin pulmonaire perturbé, comme cela se produit lorsqu’un caillot sanguin obstrue une artère pulmonaire : c’est ce que l’on appelle l’embolie pulmonaire. Éric Delabrousse voit dans cette dernière affection une bonne candidate permettant de répondre à toutes ses interrogations. « Dès l’apparition du virus en Chine, le protocole international en matière de prise en charge des patients Covid présentant des signes de pneumopathie fut de prescrire des scanners thoraciques sans injection de produits de contraste. C’est un point que je ne m’explique pas encore aujourd’hui : alors que pour toutes autres pathologies pulmonaires aiguës nous réalisons préalablement chez le patient une injection qui permet de bien mettre en évidence le système vasculaire, pour le coronavirus, on nous demandait de réaliser une procédure spécifique de scanner “à nu” n’offrant qu’une vision des seules atteintes respiratoires. J’ai donc demandé à mes équipes de procéder de manière systématique à des scanners injectés chez tous les patients atteints de Covid-19 présentant d’importants troubles respiratoires, afin de détecter une éventuelle embolie pulmonaire associée ». L’injonction prend très vite la forme d’une véritable étude clinique. Menée du 15 mars au 10 avril 2020 sur 100 patients, elle délivre un résultat sans appel : 23 % des malades présentent une embolie pulmonaire, c’est-à-dire près d’un sur quatre. « De plus, nous avons constaté que contrairement à ce que nous avions l’habitude d’observer, l’embolie n’était pas due à la migration de gros caillots issus des veines des membres inférieurs, mais à la présence de nombreux micro-caillots sanguins fabriqués directement à l’intérieur des poumons ». Cette création de thromboses intra-pulmonaires serait à relier à la tempête de cytokines (hormones de régulation des fonctions immunitaires) caractéristique de la Covid-19 et génératrice d’une cascade inflammatoire conduisant les malades à être orientés vers les services de réanimation : « de quoi confirmer que les aspects pulmonaire et vasculaire de la Covid-19 sont intriqués et qu’ils sont même les deux faces d’une seule et même infection », défend Éric Delabrousse. Une conviction que le médecin va partager avec le reste du monde scientifique via la publication d’un article, le 23 avril 2020, dans la revue de renommée internationale Radiology, démontrant pour la première fois un lien entre embolie pulmonaire et Covid-19. « Nous avons travaillé en “mode commando” avec le mensuel médical américain, pour répondre à toutes leurs questions et autres demandes de précisions… Au final, il n’aura fallu qu’une quinzaine de jours pour voir l’article publié, au lieu de trois mois en moyenne habituellement », rapporte le professeur bisontin.

UN PROTOCOLE QUI SAUVE DES VIES

Cette première attestation du caractère géminé de cette maladie tant pulmonaire que vasculaire, dont l’intrication de ces deux aspects est corrélée à la sévérité des cas, conduit à un véritable changement de paradigme dans la prise en charge des patients. « Le diagnostic d’embolie pulmonaire chez les personnes souffrant de la Covid-19 est indispensable et nécessite la réalisation d’un angioscanner pulmonaire au lieu du scanner thoracique sans injection jusqu’alors recommandé. Ce protocole s’est très vite imposé à l’échelle mondiale. De même, au CHRU de Besançon, dès les conclusions de l’étude, nous avons commencé à traiter nos patients avec des anticoagulants de type Héparine pour fluidifier le sang et contrer la formation de thromboses. Nous avons ainsi très vite constaté une baisse de la mortalité en réanimation. Il est d’ailleurs assez facile de comprendre que si l’on se contente de mettre sous respirateur un patient dont les artères pulmonaires sont obstruées, cela ne peut pas marcher », affirme Éric Delabrousse, qui pour cette avancée médicale a été décoré, en janvier, de la Légion d’honneur. « Aujourd’hui, dans le monde, les cas graves de Covid-19 sont soignés par un triptyque de médicaments vieux comme le monde : l’oxygénothérapie intensive et corticoïdes, pour les symptômes respiratoires, couplés aux anticoagulants pour la composante vasculaire de la maladie. Avant la mise en place de ce protocole, un patient sur trois décédait en réanimation. Aujourd’hui, ce n’est plus qu’un sur cinq ou six, souvent très âgé et porteur de comorbidités ».

Une partie des bâtiments du CHRU de Besançon.